David Aruachan, Daniel Maceira y Carlos Funes coincidieron en que la fragmentación del sistema argentino agotó sus márgenes de sostenibilidad. Entre la transición demográfica, la inequidad de recursos entre provincias y la duplicación de coberturas, los tres expositores trazaron una hoja de ruta que combina acuerdos políticos de Estado, regulación macroeconómica, seguros provinciales de salud y un padrón único de prestaciones.
Durante la segunda jornada del V Congreso Nacional de COSSPRA en Puerto Iguazú, la Mesa 1 abordó la temática de la Integración asistencial y financiera. Los participantes fueron
David Aruachan, Director General de SASS Servicios en Salud y ex Gerente General de la Superintendencia de Servicios de Salud, junto al economista Daniel Maceira (Director MBA Salud de la Universidad de San Andrés) y Carlos Funes (presidente de COSSPRA y OSEP Mendoza). La mesa fue moderada por la periodista especializada en salud Daniela Hacker.
La apertura estuvo a cargo de Aruachan, que tomó como disparador una premisa planteada por Funes: “Cuando las reglas son claras, la integración del sistema es posible”. A partir de este concepto, analizó por qué las iniciativas históricas de integración en Argentina (desde los Seguros Nacionales de Salud en los años 80 hasta la CUS en 2016) no se materializaron de forma sostenible, e interpeló al auditorio sobre quién define esas reglas y qué sucede cuando cambian cada cuatro años.
Las tres fuerzas disruptivas que impactan al sistema
Aruachan explicó que el sistema de salud argentino atraviesa una crisis estructural impulsada por la convergencia simultánea de tres fuerzas globales y locales:
- Fuerza demográfica: Se observa un quiebre en el modelo contributivo tradicional. La tasa de fecundidad cayó a 1,23 (cuando el recambio poblacional requiere más de 2 y en 2015 era de 2,2). A la par, la esperanza de vida alcanzó los 77 años y se proyecta que para el año 2050 los mayores de 65 años representarán más del 20% de la población, tensionando de forma directa la capacidad de financiamiento.
- Fuerza laboral: La base de aportantes formales se encuentra agotada. La informalidad laboral permanece estancada entre el 40% y el 45% hace más de una década. Los monotributistas pasaron de 1,5 millones en 2008 a más de 4 millones, mientras que 1 de cada 5 jóvenes urbanos trabaja en plataformas, modificando de raíz la dinámica del empleo contributivo.
- Fuerza política y paradoja constitucional: Planteó la tensión entre el artículo 121 de la Constitución Nacional (facultades no delegadas por las provincias en salud) y el artículo 75 inciso 23 (obligación del Congreso de garantizar la igualdad real de oportunidades). Argumentó que transferir responsabilidades asistenciales a las jurisdicciones sin presupuesto, sin leyes claras ni fondos compensatorios, no es federalismo sino transferir el problema.
Al repasar las reformas sanitarias de España (Ley de Cohesión y Calidad de 2003 y Consejo Interterritorial), Uruguay (FONASA y Junta Nacional de Salud) y el Reino Unido (reforma del NHS con 42 sistemas integrados), Aruachan destacó que todas estas experiencias exitosas comparten cuatro pilares irrenunciables: un marco nacional rector fuerte (con un órgano permanente de coordinación y consenso); mecanismo compensatorio (diseñado para corregir las inequidades financieras inevitables entre jurisdicciones); continuidad como política de Estado (reformas que trascendieron a los gobiernos de distinto signo político), y rendición por salud poblacional (un cambio de paradigma que responde por la salud del territorio y no solo por el padrón de afiliados de cada entidad).
Sintetizando la problemática nacional, el expositor dejó algunas definiciones contundentes sobre la gestión sanitaria: “La integración es una decisión política, no un problema de diseño técnico. Descentralizar sin coparticipación proporcional no es federalismo: es transferir el problema a la jurisdicción. El modelo contributivo no sobrevive los próximos años sin una reforma real de fondo (por estricta aritmética). Si una política se desarma al cambiar el gobierno, no es una política de Estado, es una política de gobierno”.
Y para avanzar hacia una integración real, Aruachan propuso estructurar una estrategia nacional basada en cuatro bloques:
- Pilar 1 (marco institucional): Sanción de una Ley Marco Integral de Salud, un Pacto Federal de Salud y el fortalecimiento del COFESA por ley.
- Pilar 2 (sostenibilidad financiera): Creación de un Fondo Federal de Compensación que inicie con una etapa fiscalmente neutra (ordenamiento de stock de deuda y flujos financieros) y avance luego hacia transferencias atadas a metas sanitarias.
- Pilar 3 (innovación y alto precio): Creación por ley de la Agencia de Evaluación de Tecnologías Sanitarias (AGNET) para definir la canasta de cobertura y articular un reaseguro para medicamentos e insumos de alto precio.
- Pilar 4 (transformación digital): Implementación de un Padrón Nominal Único e interoperabilidad federada bajo la gobernanza del Ministerio de Salud de la Nación, permitiendo medir datos e indicadores en tiempo real.
“La innovación y la política de Estado son compatibles cuando la innovación tiene un marco nacional y una continuidad política; se contraponen cuando la innovación es una política de gobierno disfrazada de política permanente”, concluyó Aruachan.
Diagnóstico macroeconómico y pérdida de terreno sanitario
A su turno, Maceira, economista argentino especializado en economía de la salud y organización industrial, complementó la visión estratégica de la integración sanitaria mediante la propuesta de un camino práctico y de aplicación local (bottom-up) para enfrentar la crisis estructural del sistema de salud argentino.
Maceira advirtió que Argentina ha ido perdiendo posición en comparación con otros países de ingresos similares. Si bien históricamente mantenía un alto porcentaje del PIB destinado a salud y una baja tasa de gasto de bolsillo, en los últimos tres años la inversión total cayó del 10,6% al 9,2% del PIB. A su vez, los años de vida perdidos por enfermedades crónicas no transmisibles aumentaron al 77%, ubicando al país por encima del promedio regional en indicadores de carga de enfermedad y mortalidad.
El economista también subrayó que el gasto público en salud es abrumadoramente provincial (57,7%) y municipal (20,6%), concentrando casi el 80% del gasto público total, al tiempo que existe una inequidad de casi 7 a 1 en el gasto por persona entre la provincia que más invierte (Neuquén) y la que menos gasta (Mendoza). Sostuvo además que las transferencias nacionales a las provincias son marginales, obligando a las jurisdicciones a subsistir con recursos propios. Y que el gasto directo de los hogares se acerca al 30% del gasto total en salud, lo que representa un deterioro crítico del modelo de protección financiera tradicional y profundiza las desigualdades.
Maceira añadió que el índice de precios de los medicamentos es el que más crece dentro del rubro salud, impactando severamente en los presupuestos de las obras sociales. Y citó la máxima económica de que “hay que volverse ricos antes que volverse viejos”, advirtiendo que Argentina está desaprovechando su bono demográfico: la población envejece y cae la fecundidad mientras el país se empobrece y pierde empleo formal contributivo.
Frente a ese contexto, Maceira hizo algunas propuestas:
- Integración local: Propone complementar las reformas nacionales con un abordaje “de abajo hacia arriba” (bottom-up).
- Sinergia pública y OSP: Crear Seguros Provinciales de Salud articulando la capacidad asistencial del Ministerio de Salud provincial (dueño de la red de efectores públicos) con el poder de compra de la Obra Social Provincial (OSP).
- Redes protocolizadas: Diseñar e implementar redes de atención integradas y protocolizadas por líneas de cuidado, calculando sus costos reales de prestación.
También subrayó la importancia de superar la abstracción de prometer “salud para todos” e instrumentar garantías reales sincerando qué paquete de prestaciones se puede financiar efectivamente. “Eficiencia asignativa es equidad. Invertir la plata en el lugar donde más capacidad de resolución hay no es una tensión económica, es la forma de construir justicia en salud”, aseguró Maceira, al tiempo que llamó a actualizar el Programa Médico Obligatorio (PMO) como herramienta regulatoria activa de señales de consumo e inversión, y a frenar la judicialización: “Empoderar a los decisores sectoriales para definir la política sanitaria en lugar de delegarla en decisiones judiciales”.
Finalmente, el economista exhortó a COSSPRA a avanzar de manera decisiva en compras conjuntas de medicamentos de alto costo e insumos, aprovechando la escala colectiva para conseguir mejores precios y homogeneizar la calidad asistencial.
Integración asistencial, financiera y federalismo
Para cerrar la mesa sobre Integración, Funes (COSSPRA – OSEP) advirtió sobre la profunda distorsión del sistema argentino donde, para una población de 46 millones de habitantes, existen más de 50 millones de asignaciones de recursos sumando la salud pública, las obras sociales nacionales y provinciales, PAMI, prepagas y otros regímenes. Señaló que existe una “ceguera”frente a las múltiples coberturas no diagnosticadas, lo que genera una duplicación ineficiente de gastos.
En tanto, Funes destacó que las OSP han aprendido a gestionar el microsistema de cada territorio, implementando programas preventivos y de abordaje de la cronicidad. Sin embargo, al no estar transparentada la doble cobertura, terminan absorbiendo la demanda no cubierta y siendo el blanco fácil de presiones políticas y mediáticas. En ese sentido, esbozó tres dimensiones clave para la transformación:
- Integración asistencial / Registro Único: Implementación de la historia clínica digital para conocer con precisión la prevalencia patológica de la población.
- Integración financiera / Padrón Nominal Único: Identificar con claridad la cobertura real de cada ciudadano para eliminar la duplicación de aportes e ineficiencias.
- Planificación federal del recurso humano: Una estrategia nacional descentralizada en las provincias para formar especialistas según las curvas demográficas (prevención del déficit de gerontólogos frente a pediatras) y evitar que las jurisdicciones compitan entre sí “robándose” profesionales por oferta salarial.
“La fragmentación ya no es una falla operativa: ha agotado sus márgenes de sostenibilidad. El futuro es integrado. No podemos seguir financiando de forma fragmentada lo que debe ser integral”, sostuvo Funes.
Finalmente, el presidente de COSSPRA definió cuatro pilares de propuesta práctica:
- Cartera suficiente de prestaciones: Definir un paquete garantizado básico y unificado para cualquier habitante del país, sin importar su régimen de afiliación.
- Valorización regional o provincial del costo: Asignar un valor transparente a esa cartera ajustado a la realidad económica de cada provincia o región y compartir gastos entre financiadores.
- Marco de defensa ante la judicialización: Contar con una cartera explícita consensuada para fundamentar la sostenibilidad del sistema ante amparos judiciales.
- Agencias de Evaluación de Tecnologías y compras conjuntas: Impulsar las agencias provinciales/regionales de HTA (como las experiencias de Mendoza, Santa Fe y Neuquén) ante la falta de una agencia nacional, y avanzar en negociaciones unificadas con la industria farmacéutica para compras conjuntas.
