Sergio Wisky, Nicolás Kreplak y Claudio Stivelman abordaron los desafíos del federalismo sanitario en Argentina. Desde la propuesta de descentralizar PAMI y adaptar las reformas a la cultura organizacional, pasando por la corresponsabilidad estatal y la protección de los datos sanitarios, hasta los modelos concretos de compras directas de alto costo y recupero hospitalario, la mesa trazó las claves para la sostenibilidad y equidad del sistema.
De la Mesa 2 sobre “Federalización de la Salud” durante este V Congreso de COSSPRA participaron el Secretario de Salud de Chubut, Sergio Whisky; el ministro de Salud de la Provincia de Buenos Aires, Nicolás Kreplak, y el ex Superintendente de Servicios de Salud Claudio Stivelman.
En la apertura de la mesa, Whisky analizó las barreras culturales y burocráticas que paralizan las reformas sanitarias en Argentina. Propuso descentralizar la gestión de PAMI hacia las provincias mediante convenios y fondos regionales, respaldados por un modelo de federalismo compensatorio a nivel nacional y la consolidación de la Historia Clínica Digital.
Descentralización y la reconfiguración de PAMI
En el inicio de su disertación en la mesa coordinada por Esteban Lifschitz, Wisky situó las reformas sanitarias dentro de un marco organizacional compuesto por cuatro esferas: la misional, la económica, la técnica y la social/cultural.
- La traba cultural: Wisky enfatizó que el principal obstáculo para transformar el sistema radica en la dimensión cultural (hábitos, valores y paradigmas). Advirtió que, si no se modifica la cultura organizacional, la presión del reformador disminuye y las estructuras vuelven rápidamente a su estado inicial.
- Niveles de innovación: Clasificó los cambios en tres niveles: innovaciones de primer grado (eficiencia en la producción), de segundo grado (modificación del producto/servicio) e innovaciones políticas (transformación de las necesidades).
- Diseño “Bottom-Up”: Apoyándose en la tipología de Henry Mintzberg, definió a las organizaciones de salud como “burocracias profesionales”, donde el poder operativo real reside en la base (médicos, enfermeros y bioquímicos). Por ello, sostuvo que cualquier reforma debe diseñarse de abajo hacia arriba (bottom-up) para lograr consenso en el núcleo operativo.
Asimismo, Wisky expuso la realidad de la atención del adulto mayor en la Patagonia tomando como eje la situación de Chubut. En esa provincia viven 95.485 personas mayores de 60 años; PAMI cubre a 70.460 afiliados y la obra social provincial (SEROS) a unos 23.000, garantizando casi el 100% de cobertura teórica. Sin embargo, denunció un “descalce” estructural: las decisiones de PAMI se toman centralizadamente en Buenos Aires para un padrón provincial que apenas representa el 1,3% de los 5,4 millones de afiliados nacionales de la entidad, anulando la capacidad de negociación e interlocución local.
También detalló que PAMI recauda en Chubut $20.500 millones mensuales, pero solo invierte $16.800 millones en la provincia, enviando los $3.700 millones restantes al pozo común nacional. Al carecer de una autoridad con responsabilidad ejecutiva en el territorio, Wisky caracterizó la estructura de PAMI –recurriendo a un concepto de Hannah Arendt– como el “gobierno de nadie”, donde las demandas locales no encuentran respuestas oportunas.
Para superar la parálisis de la gestión centralizada, el expositor apeló a las categorías conceptuales de Carlos Matus para distinguir entre Gobierno (quién dirige), Gobernabilidad (capacidad de ejecutar) y Gobernanza (acuerdos e interacción con otros actores). En ese sentido, planteó cuatro puntos clave:
- Principio de proximidad: Bajo la premisa de que “las soluciones deben estar donde duele el problema”, defendió la provincialización o descentralización de PAMI hacia las jurisdicciones que decidan adherirse voluntariamente.
- Mecanismos de transferencia: La propuesta contempla convenios capitados con goteo directo de fondos, la administración provincial del segundo nivel de atención y la conformación de fondos específicos y transparentes.
- Fondo Regional Patagónico: Planteó articular con las provincias vecinas de la Patagonia una agenda común para la creación de fondos regionales destinados a la compra unificada de medicamentos e insumos de alto costo.
- Rol de la Nación: Asignó al Estado Nacional la función de un “federalismo compensatorio” (inspirado en el modelo alemán), mediante el cual la Nación asista y equilibre financieramente a aquellas provincias con menor capacidad de recaudación propia.
Finalmente, al revisar los antecedentes de reforma sanitaria, Wisky analizó casos nacionales e internacionales. Destacó el Modelo Uruguayo (FONASA) como un ejemplo exitoso de economía política donde el consenso social precedió a la sanción de la ley y a la unificación del fondo compensador, permitiendo integrar gradualmente a las mutualidades hasta alcanzar una cobertura casi universal. A su vez, recordó una ley de Río Negro de 1999: se trataba de una norma pionera que ya planteaba nominalización, canastas explícitas, contratos por resultados y redes integradas de atención. Explicó que esa ley no logró implementarse plenamente debido a la falta de un financiador sólido, la falta de negociación con los intereses contrapuestos y la ausencia de un equipo técnico abocado a tiempo completo.
“Muchas veces en la gestión política nos enfrentamos a lo que Carlos Matus llamaba la ‘ignorancia de segundo grado’: no saber que no sabemos. Las organizaciones sanitarias son tan complejas que debemos construir capacidades de gobernanza y acuerdos duraderos antes de discutir la mera administración de recursos”, cerró Wisky.
Federalismo colectivo, planificación quinquenal y regulación sanitaria
En su intervención, Kreplak, ministro de Salud de la Provincia de Buenos Aires, expuso un diagnóstico crítico sobre la coyuntura sanitaria nacional, planteó un debate sobre las responsabilidades constitucionales en materia de salud y detalló las estrategias de integración pública puestas en marcha en el territorio bonaerense.
Kreplak planteó que existe un consenso cada vez mayor en que el sistema de salud argentino necesita una transformación profunda a través de la integración entre todos los subsistemas y jurisdicciones del país. Asimismo, caracterizó el escenario actual por la coexistencia de un subsector público desfinanciado, una seguridad social con coberturas desiguales y un subsector privado fuertemente desregulado, orientado por lógicas de mercantilización y venta de tecnologías.
Remarcó además que la infraestructura y el recurso humano son menores en las regiones con peores indicadores sanitarios y menor capacidad financiera. Y sostuvo que el retiro del Estado Nacional –ejemplificado en la desregulación vía DNU 70 y la suspensión de fondos compensadores– empeora las asimetrías provinciales. Asimismo, advirtió sobre el debilitamiento del Consejo Federal de Salud (COFESA), señalando que ha perdido su efectividad como espacio de concertación y consenso vinculante.
El ministro también sostuvo que es una “falsa excusa” sostener que la salud es responsabilidad exclusiva de las provincias. Argumentó que tras la reforma constitucional de 1994 y la incorporación de tratados internacionales, el Estado Nacional es garante final del derecho a la salud. En ese sentido, sostuvo que el federalismo en Argentina no consiste en que cada provincia se aísle con sus propios recursos, sino en la edificación conjunta de la Nación.
Kreplak también alertó que transferir PAMI a las provincias representa un riesgo financiero elevado: fundamentó su postura en la experiencia del programa Incluir Salud, donde la Nación inicialmente descentralizó recursos pero luego congeló las transferencias, trasladando la carga prestacional a las arcas provinciales.
En relación con la experiencia en la Provincia de Buenos Aires y las propuestas de gestión, Kreplak puntualizó sobre algunos ejes:
- Planificación quinquenal y gobernanza: Detalló el desarrollo del Plan Quinquenal de Salud elaborado con municipios, universidades, colegios profesionales y sindicatos para generar políticas de Estado que trasciendan las gestiones de gobierno.
- Transformación digital y redes integradas: Destacó el impacto de la Historia de Salud Integrada (HCI) para romper la lógica “hospitalocéntrica” y organizar redes de atención mediante nodos de regulación, logrando reducir un 60% las demoras en procedimientos y un 40% en turnos de especialistas.
- Defensa de la información sanitaria: Afirmó que los datos y registros de salud deben ser protegidos bajo estricto control estatal como la “vaca sagrada” del sistema, impidiendo su comercialización o mercantilización.
- Ley Marco y bloque de Obras Sociales Públicas: Propuso la sanción de una Ley Marco de Salud, un COFESA con resoluciones vinculantes y la articulación del conjunto de las obras sociales públicas (PAMI, provinciales, universitarias, FFAA) para unificar sistemas de información, nomencladores y compras conjuntas de medicamentos de alto costo.
“Gobernar no es administrar la fragmentación, es transformarla”, dijo el ministro. Y cerró: “Las provincias construimos un gobierno nacional. El federalismo no es que cada provincia se separe de las otras; el federalismo es lo que construimos entre todos”.
Recupero hospitalario, compras directas y sustentabilidad
Para cerrar la Mesa 2 sobre Federalización, el ex Superintendente de Servicios de Salud Stivelman aportó la perspectiva técnica de la regulación nacional y el financiamiento de la seguridad social, analizando la gestión del recupero hospitalario y presentando experiencias concretas de compra centralizada de medicamentos de alto precio.
Stivelman coincidió con el diagnóstico estructural del sistema y sostuvo que, si bien la Constitución otorga rango federal a la salud, el Estado Nacional de ninguna manera debe abandonar su función de rectoría y fijación de políticas sanitarias. Sobre la realidad del recupero hospitalario (HPGD) y el Decreto 172/2024, dijo que al asumir en 2025 en la Superintendencia de Servicios de Salud (SSS), se encontraron 130.000 expedientes en papel paralizados y 77.000 controversias no resueltas entre hospitales públicos y obras sociales.
Detalló que los aranceles vigentes estaban profundamente desfasados ($200 por consulta, $23.000 por parto), lo que generaba un esquema inoperante. Sumó que a través del Decreto 172/2024, se buscó establecer un recupero de costos real mediante convenios y valores acordes a las prestaciones, evitando deducciones arbitrarias.
Presentó como caso testigo la licitación y compra directa de medicamentos para hemofilia y la incorporación de la tecnología Emicizumab. También contó que mediante la plataforma de trazabilidad SIGMAC y un sistema de validación por token, se habilitó la compra directa a laboratorios fabricantes sin intermediarios, garantizando el pago en un plazo aproximado de 20 días mediante retención de aportes vía ARCA.
Stivelman afirmó que esta estrategia permitió extender la profilaxis a más del 80% de los pacientes mayores de 22 años y generó un ahorro de $200.000 millones en el año para las obras sociales participantes (con reducciones de costo de entre el 85% y el 90% por unidad).
Además de remarcar que el gasto en medicamentos ya representa cerca del 40% del gasto total en salud, afectando directamente los honorarios profesionales y los valores prestacionales de los efectores, Stivelman sostuvo que la Evaluación de Tecnologías Sanitarias (HTA) no alcanza por sí sola si no se mide el resultado efectivo del tratamiento y el nivel de incertidumbre de las tecnologías de altísimo costo.
“Hoy el gasto en medicamentos, entre farmacia y alto precio, es aproximadamente el 40% de la torta. Trabajar sobre la sustentabilidad del sistema va a tener que ver, sin duda, con trabajar con esa porción que es igual para todos; de lo contrario, termina yendo contra los honorarios y las prestaciones”, señaló.
Finalmente, recordó que las leyes nacionales de orden general no son aplicables automáticamente en las provincias, ejemplificando que solo entre 14 y 16 jurisdicciones adhirieron a la receta electrónica y apenas 4 o 5 a la ley nacional de discapacidad, lo que confirma, según dijo, la potestad provincial en la gestión de su población.
