Actualización del gasto del PMO 2024: el desafío de las OSP

La edición 2024 del informe incorpora un análisis inédito: el valor prestacional del Programa Médico Obligatorio en las Obras Sociales Provinciales. “El COSSPRA ha sido clave para coordinar esta investigación, cuyo objetivo es mejorar la gestión de recursos y asegurar prestaciones más efectivas y sostenibles para nuestros beneficiarios”, dijo Carlos Funes, presidente del Consejo.  

Se presentó la actualización anual del informe «Estimación del gasto necesario para garantizar la cobertura asistencial contenida en el Programa Médico Obligatorio (PMO)», realizado por Prosanity Consulting en colaboración con el Instituto de Política, Economía y Gestión en Salud (IPEGSA) y la Facultad de Ciencias Médicas de la Universidad del Salvador (USAL).

El trabajo constituye una herramienta clave para evaluar la viabilidad financiera del sistema de salud argentino y, especialmente, del modelo de seguros sociales obligatorios que lo sostiene. Fue presentado por Ernesto Van der Kooy, presidente de Prosanity y Rubén Torres, titular de IPEGSA y contó con la presencia, vía zoom, del presidente del COSSPRA, Carlos Funes.

La edición 2024 del informe incorpora un análisis del valor prestacional del PMO en las Obras Sociales Provinciales. Este sector, indispensable en la estructura sanitaria que representa a más de siete millones de afiliados y afiliadas, enfrenta condiciones económicas críticas que reflejan las tensiones estructurales del sistema, profundizadas por una inflación interanual del 263% y un aumento del dólar oficial del 273% entre julio de 2023 y julio de 2024.

La actualización estima que el gasto promedio necesario por beneficiario menor de 65 años, al 31 de julio de 2024 para las Obras Sociales Nacionales, alcanzadas por el PMO,  llega a los $42.069,23. Esto representa un incremento del 252% respecto al año anterior. Sin embargo, si se incluyen los gastos de bolsillo que los beneficiarios cubren a través de co-seguros, el costo total asciende a $48.550,13 para quienes pagan el 100% de estos adicionales.

Apenas el 24% de las Obras Sociales Nacionales supera el costo estimado del PMO en su recaudación per cápita. Esto implica que solo el 19% de los beneficiarios recibe una cobertura ajustada a las necesidades reales, mientras que el 81% depende de entidades que no alcanzan a financiar el costo del PMO, exponiéndolos a un acceso limitado y fragmentado a la atención médica.

El desafío de las OSP

El análisis preliminar de las Obras Sociales Provinciales revela un panorama complejo. A diferencia de las OSN, las OSP operan en contextos económicos regionales marcadamente heterogéneos, enfrentando limitaciones tanto en la recaudación como en la provisión de servicios. Estas entidades deben lidiar con disparidades en los costos de atención, una menor capacidad de recaudación y un diseño financiero que no siempre responde a las necesidades específicas de las provincias.

Este diagnóstico pone de manifiesto que las OSP se encuentran en una posición aún más vulnerable frente a la crisis estructural del sistema de salud. La brecha entre los costos crecientes y los ingresos por aportes y contribuciones amenaza la sostenibilidad de las instituciones, que desempeñan un papel esencial en la cobertura sanitaria de amplias poblaciones del interior del país.

Gracias al impulso de la Confederación de Obras Sociales Provinciales de la República Argentina (COSSPRA) y la participación activa de algunas OSP, se avanzó en el análisis del impacto que el PMO actual tiene sobre ellas. Aunque las OSP no están legalmente obligadas a garantizar el PMO, en la práctica enfrentan la necesidad de hacerlo, considerando que esta herramienta es fundamental para la gestión de recursos y la planificación de servicios.

El estudio, iniciado en julio de 2024, permitió recolectar datos clave que, aunque aún requieren depuración y homologación, ofrecen una primera aproximación a los costos y desafíos específicos. Este análisis es fundamental para entender las particularidades regionales y adaptar las estrategias a las necesidades locales.

Resultados preliminares en las OSP

  1. Consultas ambulatorias:
    Las OSP registran una tasa promedio de entre 4 y 5,5 consultas ambulatorias por beneficiario/año, cifra comparable al promedio nacional de 4,8 consultas en el PMO para las OSN. Este análisis excluye las consultas de salud mental, que se informan por separado.
  2. Estructura etaria de beneficiarios:
    Las OSP tienen un porcentaje mayor de afiliados mayores de 65 años, lo que incrementa los costos debido a una mayor demanda de servicios y tratamientos.
  3. Estudios complementarios:
    La tasa de uso de prestaciones como laboratorio, ecodiagnóstico, tomografías y resonancias magnéticas es significativamente mayor en las OSP en comparación con las OSN. Esto podría deberse a factores como el modelo de atención, la libre elección de prestadores y las características demográficas de la población cubierta.
  4. Internaciones:
    Las tasas de egresos hospitalarios son similares entre las OSP y las OSN (0,09 egresos por beneficiario/año). Sin embargo, el costo por egreso en las OSP es hasta dos veces superior, lo que impacta notablemente en el valor final del PMO para estas entidades.
  5. Medicamentos de alto precio y diabetes:
    Las OSP logran adquirir medicamentos con descuentos significativos respecto al precio de venta al público, pero las tasas de uso de estos tratamientos son más altas que en las OSN. Este rubro es objeto de un análisis más detallado para definir su impacto en los costos generales.

El estudio actual es solo una primera aproximación. Las OSP suelen incluir en sus registros prestaciones que exceden las contempladas en el PMO, como servicios sociales, lo que requiere un esfuerzo adicional para depurar y homologar los datos recibidos. Este proceso permitirá, en el futuro, realizar comparaciones más precisas tanto a nivel provincial como regional, considerando las realidades socio-sanitarias y epidemiológicas particulares.

“El COSSPRA ha sido clave para coordinar esta investigación, cuyo objetivo es no solo evaluar los costos del PMO, sino también mejorar la gestión de recursos y asegurar prestaciones más efectivas y sostenibles para nuestros beneficiarios” sostuvo Carlos Funes, presidente del COSSPRA y titular de OSEP Mendoza”, y agregó que las OSP enfrentan el desafío de “analizar la información de cada una para encontrar en forma conjunta un propio plan de beneficios acorde a sus financiamientos”. 

“La sostenibilidad de las OSP no puede depender exclusivamente de los aportes y contribuciones, por lo que se hace necesario explorar nuevas estrategias que incluyan la priorización de prestaciones, la redefinición del PMO y el desarrollo de modelos de atención más adaptados a las realidades provinciales”, sintetizó Funes.

La investigación en curso promete ofrecer resultados más consolidados en el corto plazo, que serán de gran utilidad para las OSP y para el sistema de salud en su conjunto. A medida que se perfeccionen los análisis, se espera que este trabajo contribuya a construir un sistema más equitativo y eficiente, capaz de responder a las necesidades de la población en un contexto económico y social en constante cambio.