El sistema de salud en las provincias argentinas enfrenta una encrucijada histórica: sin recursos nacionales, con alta informalidad y una gestión fragmentada, los gobiernos locales deben asumir un rol protagónico. En esta primera parte, Carlos Vassallo Sella plantea las bases de una reforma ineludible.
Por: Carlos Vassallo Sella. Director del Instituto de Economía del Bienestar – www.ideblatam.org
En Argentina el principio de subsidiariedad que sostiene que el Estado sólo debe intervenir cuando los individuos, familias o cuerpos intermedios (como sindicatos o aseguradoras) no pueden resolver por sí mismos sus necesidades ha moldeado el sistema sanitario.
A partir de los años setenta cuando el acuerdo entre las corporaciones sindicales, iglesia y militares brindaron legitimidad y le pusieron letra a la legislación (aportes y contribuciones obligatorias para las obras sociales y creación del PAMI) el Estado ocupó un segundo plano. El fundamento lo encontramos en la Doctrina Social de la Iglesia (encíclica Quadragesimo Anno, 1931) que comparten la iglesia, los sindicatos y los militares.
El principio de subsidiariedad plantea que el estado no es el proveedor primario sino el garante último, interviniendo solo cuando el mercado o la sociedad civil fallan. Lo que vino después fue un colapso del pleno empleo y la disminución del empleo formal que se ha mantenido y termina por colapsar las bases de financiamiento y sustentabilidad del sistema de seguridad social montado durante los años setenta.
Los gobiernos provinciales nunca tomaron la salud como una función propia, sino que actuaron de manera residual para atender a la población sin cobertura formal. Si bien la actividad productiva no generaba empleo una parte importante de la población ingresaba a la cobertura formal mediante la obra social provincial. El empleo público provincial no dejó de crecer en todos estos años.
Las provincias hoy se encuentran con un gran dilema que las obligará a tomar decisiones relevantes en materia de salud. En primer lugar, que los gobernadores asuman la relevancia fundamental que tiene como derecho y servicio que la población aspira a contar. Ya no se puede apelar a la búsqueda de recursos públicos nacionales y ha llegado el momento de comenzar a pensar seriamente en la organización, la gestión y la innovación. En sacarle jugo a las piedras buscando la mayor eficiencia mediante esquemas de articulación, integración y diversos mecanismos que hagan más eficiente la gestión pública sanitaria provincial.
En el marco de un contexto provincial que se caracteriza por un sistema de salud donde conviven:
- Escasez de recursos
- Alta informalidad y desigualdad.
- Gobernanza y gestión fragmentada.
- Rol actual del Estado en salud (prestador, financiador y regulador).
Un camino que abono podría ser introducir los principios de la New Public Management, que es la gestión pública orientada por los principios de eficiencia, resultados y calidad
Hace ya muchos años que los países desarrollados avanzaron en la reforma del estado con el NPM, sin embargo en Argentina pasó de largo porque como casi siempre, estamos embarcados en resolver problemas más acuciantes como la inflación, el déficit crónico y el endeudamiento.
Si nos concentramos en los objetivos de la NPM observaremos que existe una sintonía con el programa que hoy requiere la administración pública provincial para pegar un salto en materia de gestión.
– Orientarse a los resultados;
– Separación entre financiador y proveedor.
– Autonomía y rendición de cuentas.
– Competencia regulada y cuasi-mercados.
– Foco en el ciudadano como “cliente”.
Como le aconsejaba el Gato a Alicia, uno tiene que saber hacia dónde va, sino todos los caminos son iguales (Alicia, en el país de las maravillas.
Las fases de una reforma de esa naturaleza son fundamentalmente dos:
Fase 1: Reformas Gerenciales Básicas
- Gestión por desempeño e indicadores clave.
- Autonomía hospitalaria gradual.
- Transparencia: portales de información y rendición de cuentas.
Fase 2: Reformas Estructurales Graduales
- Separación Estado financiador vs. prestador.
- Introducción de financiamiento por resultados.
- Contratación de servicios y competencia controlada (pública/privada).
- Digitalización y gobierno electrónico en salud.
La puesta en marcha de una reforma del estilo del NPM requiere condiciones habilitantes y salvaguardas que eviten males mayores, sobre todo cuando estamos pensando en provincias con muy mala distribución del ingreso, que aparecen concentrados en ciertos sectores rentísticos y donde la preeminencia de ese estado subsidiario o para los pobres porque el resto de la población se puede pagar el privado o bien trabaja y lo tiene vía empleo genera unas diferencias relevantes. Pero también intereses contrapuestos entre los grupos de población (empleados públicos, desocupados, pobres, trabajadores del privado, etc.)
Hace ya algunos años cuando con el Dr. Javier Vilosio como responsable del Consejo Provincial de Salud de Rio Negro intentamos llevar adelante un proceso de reforma, nos encontramos con los intereses diferentes de los empleados públicos provinciales y la población sin cobertura. Todos somos solidarios con la de los otros. Este tipo de reforma necesita trabajar fuertemente en la comunicación y explicitar los beneficios para cada uno de los sectores, sino se verán impedidos de avanzar.
Un área de la cual siempre hablamos pero que resulta fundamental es el fortalecimiento institucional, hay que construir autoridad. En un país como Argentina, con baja capacidad de implementación, fragmentación extrema y desconfianza entre actores, lograr un efecto de anticipación por expectativas es clave.
Pero para eso, el Estado necesita autoridad técnica y política, además de un liderazgo comunicacional coherente (si el mensaje es débil, no se genera el efecto Maradona).
Así como los defensores se desacomodaron porque creían que Maradona iba a zigzaguear, un sistema sanitario puede empezar a ordenarse si los actores creen que se viene un cambio profundo. El efecto anticipatorio, basado en expectativas creíbles, puede ser una herramienta poderosa para iniciar reformas en contextos donde la implementación directa es costosa o difícil.[i]
Además entre otras claves:
– Formación de cuadros técnicos en administraciones públicas diezmadas y donde la capacitación parece ser más un privilegio que una inversión necesaria para ascender.
– Regulación eficaz para evitar inequidades.
– Garantía de acceso universal y subsidios focalizados.
– Participación ciudadana y control social.
Los comentarios finales nos llevan a realizar algunas recomendaciones claves para implementar este enfoque que pueda transformar el modelo de gestión. En primer lugar el enfoque debe ser gradual y contextualizado, no solamente apelando que será maravilloso sino mostrando resultados parciales y ganando prestigio con la transparencia de las acciones.
La NPM no es privatización, como saldrán a decir inmediatamente los grandes beneficiarios de un estado cerrado, poco transparente que viven del estado del bienestar y que poco tienen de servidores públicos. Por una cuestión de intereses los sindicatos del sector público se han convertido en grandes bolsones conservadores de las peores prácticas y están de espaldas a las necesidades de la población y del usuario del servicio.
La mejor defensa contra la crítica es hacer funcionar el estado, convencidos que hay áreas donde el estado nunca lo podrá reemplazar y la consecuencia es una obligación ética de la política hacerlo funcionar. El desprestigio generalizado de la Administración Pública no permite diferenciar buenos de malos trabajadores y entonces todos caen en la misma bolsa. Resulta fundamental volver al sistema de mérito, a los incentivos y mecanismos que premien el esfuerzo y el compromiso y no al vivo y mediocre que sabe lucrar de la oscuridad y del poder público que ostenta.
La NPM es gestión eficiente con fines públicos, que no es poco para los tiempos que corren y algo para recordar que la dirección de la reforma permite adaptar y no copiar modelos
[i] La «teoría de Maradona» en economía es una metáfora propuesta por el economista británico Andy Haldane, ex economista jefe del Banco de Inglaterra, que utiliza una famosa jugada de Diego Maradona para explicar el comportamiento de los mercados ante las expectativas, y cómo estas pueden convertirse en una profecía autocumplida.
