Revisión y desafíos de las Obras Sociales Provinciales: una mirada integral

Las Obras Sociales Provinciales enfrentan una creciente dificultad para cubrir las prestaciones de salud debido a la insuficiencia de sus recursos frente a la inflación y los costos en salud. Aunque operan bajo el marco del Programa Médico Obligatorio (PMO), no están obligadas a cumplir con todas las normativas nacionales y carecen de mecanismos de compensación. Los gobiernos provinciales y las OSP deben liderar el cambio hacia un modelo de atención adaptado a las realidades locales y sostenido por una planificación financiera rigurosa.

Por: Dr. Ernesto van der Kooy, Presidente de PROSANITY CONSULTING

Las Provincias, individualmente, organizaron oportunamente la atención de sus empleados activos o pasivos de los tres poderes del Estado Provincial y de algunas entidades por adhesión, con el formato de Obras Sociales, y a través de leyes especiales y dependen de la política de cada estado provincial. Se financian con aportes y contribuciones compulsivas, y en este caso variables según la jurisdicción. Cuando uno toma la totalidad del Seguro Social obligatorio, se encuentra con que las Obras Sociales Provinciales cubren al 25% del total de ese conjunto, un poco más de 7 millones de habitantes.

Las 24 OSP se agrupan en el Consejo de Obras y Servicios Sociales Provinciales de la República Argentina (COSSPRA), que a su vez está dividido en cinco regiones.

No tienen una canasta de prestaciones a la que estén obligadas y no tienen fondos compensatorios interprovinciales. No están reguladas por la S.S.S. y no aportan a ningún fondo de redistribución. Una de las características de las Obras Sociales Provinciales es que no existe libertad de elección (desregulación). Las variaciones en las afiliaciones dependen, fundamentalmente, de las altas y bajas que se presenten en el nivel de empleo de los agentes provinciales. En las OSP prevalece la modalidad de pago por prestación. con padrón amplio y libre elección. Además, por las características del empleo local, las O.S.P. son en muchas provincias, las principales financiadoras del subsector privado provincial de salud junto con el PAMI.

La realidad del sector hace que a pesar de no están obligadas al mismo, tienen como marco de referencia al PMO.

El Programa Médico Obligatorio (PMO) explicita el derecho a un conjunto de servicios de salud que la práctica y la jurisprudencia delimita como el piso debajo del cual ninguna persona debería ubicarse en ningún contexto.

Por lo que su análisis, actualización, delimitación clara y precisa de los servicios que efectivamente garantiza, modificaciones de forma y diseño, etc. interesan a todos los subsectores de la salud, estén obligados o no a cubrirlo formalmente. Y conocer los valores de las prestaciones que conforman el PMO y sus tasas de utilización y poder compararlas, es esencial. Es una referencia que permite a cada Obra Social, en este caso Provincial o por región, estimar la posible carga financiera que tienen que afrontar para brindar las prestaciones incluidas en el PMO, y analizar los formatos de abordaje para minimizar aquellas que aumentan día a día en la proporción del gasto total (medicamentos de alto costo, tecnología no medicamentosa, prótesis, etc.).

La revisión integral del PMO, las investigaciones sobre aspectos financieros, de costo-efectividad y de carga de enfermedad es uno de los elementos estratégicos sobre los que trabajar con celeridad. Algunas investigaciones se han hecho en nuevos formatos de abordaje por líneas de cuidado(PAISS), aún no explicitados ante los financiadores y prestadores.

Las Obras Sociales en conjunto y por supuesto también las Provinciales soportan año a año mayor dificultad para cubrir las prestaciones a las que están obligadas. Sus ingresos dependen de un porcentaje de los aportes y contribuciones de los salarios, que claramente han perdido frente a la inflación, en forma variable, por supuesto, según el sector del que se trata.

Pero en todos los estudios realizados se vuelve a observar una caída de los ingresos de los financiadores en relación a los costos en Salud, que superan a la inflación.  

En el caso de las O.S.P un estudio que realizamos en 2020 nos arrojó que de 21 Obras Sociales Provinciales de las que recibimos la información solicitada, sólo cinco (38% de los beneficiarios del sector) superaban el valor de referencia del PMO por nosotros publicado, mientras que las restantes no lo lograban.

Evidentemente mostraba el nivel de sustentabilidad del sector, que seguramente, en muchos casos, deben apelar a aportes de la provincia para poder brindar sus prestaciones de salud.

Aquello que años atrás se discutía, si había una crisis de financiamiento del sector o muchos de los problemas surgían de la duplicación de recursos, mala utilización de los mismos, ineficiencias, etc., hoy no se puede negar. Como expresamos ya varias veces se hace imprescindible examinar esta situación. A todas luces, el Sistema de los Seguros de Salud Obligatorios no es pasible de ser financiado ni en la actualidad ni a futuro exclusivamente con aportes y contribuciones, y es necesario y razonable considerar mecanismos de modificaciones del PMO obligatorio a cubrir, y dejar prestaciones de alto costo individual (Ej. Medicamentos de Alto Precios) o en el tiempo (discapacidad. Prestaciones SU), por fuera de la obligación de cobertura del PMO.

De cualquier forma, estén o no dentro del PMO frente al dilema ético de su cobertura muchas prestaciones y tecnologías deberán de ser provistas. Pero para ello deberá ser analizada su costo efectividad y la evidencia científica de su acción.

Ahora bien, también hay que considerar que la resolución de los problemas no debe y no puede ser exclusivamente de financiamiento. Abordar y pensar exclusivamente la forma de conseguir fondos adicionales para subsanar la crisis de la Salud, es un error conceptual de gran implicancia actual y a futuro.

Los costos de los Sistemas sanitarios del mundo siguen en aumento y lo seguirán haciendo por las modificaciones epidemiológicas y por el avance tecnológico. Es necesario, por lo tanto, una búsqueda diferente, integral y con claras modificaciones de los paradigmas de abordaje. Las prevenciones primaria, secundaria y terciaria de las enfermedades aseguran mejora en resultados de salud, pero al mismo tiempo no siempre reducen costos, si no se aplican con una adecuada gestión clínica de calidad.

Debe actuarse para modificar los modelos de atención y basarlos efectivamente en la atención primaria de la Salud ,(Modelos basados en el valor, Modelos específicos para ECNT , etc.) evaluar sistemas administrados de atención y de gestión, con población a cargo, limitar los alcances del PMO a aquellas prestaciones con evidencia científica probada, con costo-efectividad, y analizar la posibilidad de nuevos formatos del PMO superadores al actual ,integrar las redes públicas y privadas para bien utilizar recursos disponibles,( Las Provincias pueden integrar redes del sector público y privado y unificarlas para el cuidado de toda su población con o sin cobertura formal  y lograr una protección para la población sin cobertura formal equitativa con la población formalmente cubierta, y pagar desde la demanda y no desde la oferta.

Se deberá propender a la educación y capacitación continua de los recursos humanos del sistema, a su certificación , acreditar efectores de Salud, todo en conjunto a las Asociaciones científicas, generar una indispensable agencia de evaluación de tecnologías( También el sector Provincial puede avanzar en su implementación, por caso local o regional habida cuenta de las dificultades en hacerlo a Nivel Nacional), concebir mecanismos de aseguramiento para gasto catastrófico (Otra acción que pueden afrontar las Obras Sociales Provinciales, generando espacios para la gestión de casos, seguimientos de los mismos, protocolización y ayudando a negociar valores al aumentar la masa crítica, y avanzar a contratos de riesgo compartido con la industria en medicamentos de muy alto costo para enfermedades raras.) , trabajar para disminuir costos de no calidad, minimizar la variabilidad clínica ( guias clínicas, protocolos, etc. en conjunto a las Asociaciones científicas),etc. 

Un punto a recalcar es la necesidad de establecer mecanismos para reducir la alta litigiosidad actual, tan costosa al sistema, por lo que se necesitan acciones de prevención y de trabajo conjunto a los estamentos judiciales.

Seguramente este listado se puede ampliar y perfeccionar, pero lo fundamental es el concepto, que esta nota pretende trasladar a aquellos que gestionan las O.S.P.  y que tienen que asegurar la atención de calidad de sus afiliados y al mismo tiempo hacer sustentables a sus organizaciones.

Varias acciones estratégicas necesarias, que aplicadas en conjunto deben ser la base del cambio estructural del Sistema de Salud, el cual debe asegurar una calidad y un financiamiento adecuado y posible del Sistema, y que lo haga sustentable en el tiempo. Y ese cambio, en nuestro entender, tiene que estar liderado por las jurisdicciones y por las Obras Sociales provinciales. No vemos capacidad ni interés de gobernanza del estado Nacional.

En este cambio, hoy entendemos que el rol de los Gobiernos Provinciales y de sus Obras Sociales, es fundamental. Por las jurisdicciones, cada día más, según lo que se visualiza, pasarán las responsabilidades de atención de la Salud, y menos serán los recursos que puedan provenir de arcas nacionales. Y los modelos, adaptados a la realidad prestacional de cada lugar, deben ser revisados integralmente desde su financiamiento, el ingreso al sistema, la circulación dentro del mismo, la gestión, las modalidades de retribución de riesgos compartidos y los protocolos de aplicación.