Por Angelo Tanese. Director General de la Agencia Nacional para los Servicios Sanitarios (AGENAS) – Ministerio de Salud – Italia

El Servicio Sanitario Nacional (SSN) en Italia fue instituido en 1978 mediante la Ley nº 833, adoptando un modelo muy similar al del National Health Service británico, es decir, basado en los principios de universalidad y equidad de acceso. Con base en el art. 32 de la Constitución italiana, aprobada en 1948, “La República tutela la salud como derecho fundamental del individuo e interés de la colectividad, y garantiza asistencia gratuita a los indigentes”.

A partir de este principio se instituyeron las Unidades Sanitarias Locales (USL), a las cuales se adscribió la gestión de todos los hospitales públicos y de las estructuras sanitarias territoriales (ambulatorios, servicios) que antes dependían de entidades hospitalarias o mutuales. Las USL son articulaciones locales del Servicio Sanitario Nacional, cuentan con una población asignada media de 90.000 habitantes y son administradas por Comités de Gestión que expresan el poder político local, ya que son nombrados por los entes locales del territorio de su competencia.

Durante la década de 1980, dicha gestión política local, unida a una lógica de financiación «según lista» (a piè di lista), en la cual la asignación anual se basaba en el balance del ejercicio anterior, condujo a un crecimiento exponencial del gasto sanitario y a la total imposibilidad de gobernarlo.

Por ello, a principios de la década siguiente, mediante el Decreto n.º 502 de 1992, se introdujo una reforma del Servicio Sanitario Nacional que incorporó dos cambios importantes:

• se transformaron las USL en Empresas Sanitarias (Aziende Sanitarie), sustituyendo el Comité de Gestión de carácter político por un gerente (manager) con requisitos técnicos y profesionales específicos;
• se encomendó la organización y el gobierno del sistema sanitario regional a las Regiones, las cuales disponen de plena autonomía para definir su estructura institucional (cuántas y cuáles empresas sanitarias crear), la programación de los servicios, la determinación del presupuesto que se asignará a los prestadores públicos y privados, y el nombramiento de los directivos.

El objetivo de esta reforma fue dotar a las regiones de mayor responsabilidad en el control del gasto sanitario y confiar la gestión de las empresas a figuras gerenciales. Dicha tendencia hacia una mayor autonomía de las Regiones se vio reforzada ulteriormente por una reforma del Título V de la Constitución, llevada a cabo en 2001.

Tras 10 años de «empresarialización», alrededor de 2005-2006 el déficit sanitario en algunas Regiones seguía siendo muy elevado, lo que obligó al gobierno a aplicar una norma estatal que imponía a las Regiones en déficit la adopción de un «Plan de saneamiento del déficit» (Piano di rientro dal deficit) controlado por el Ministerio de Economía y Finanzas, con seguimiento trimestral y la posibilidad de nombrar a un Comisionado del Gobierno encargado de dictar todas las medidas necesarias para la aplicación del Plan.

Nueve de las 21 Regiones italianas ingresaron en Planes de Saneamiento entre 2007 y 2009; de este modo comenzó una década de intensa racionalización, revisión del gasto (spending review) y reducción de la sustitución de personal, lo que permitió equilibrar las cuentas del Servicio Sanitario Nacional en 2018-2019, aunque con una reducción drástica de las camas hospitalarias, del gasto en bienes y servicios, y del gasto en personal.

La emergencia de la pandemia de COVID-19 entre 2020 y 2022 puso de manifiesto ciertas limitaciones del Servicio Sanitario Nacional: la debilidad de una red hospitalaria desprovista de márgenes de flexibilidad en la oferta de camas y, sobre todo, la fragilidad de la sanidad territorial.

Por este motivo, el PNRR (Plan Nacional de Recuperación y Resiliencia) contempló un Eje (Missione) dedicado específicamente a la Sanidad, el cual financia con 15.600 millones de euros dos intervenciones principales:

• la renovación tecnológica de las estructuras hospitalarias;
• la reorganización y el fortalecimiento de la sanidad territorial.

Los retos del SSN

Transcurridos casi 50 años desde su creación, el servicio sanitario italiano afronta un reto inédito, impulsado por una demanda de salud profundamente modificada y una red prestacional totalmente renovada.

Desde la perspectiva de la demanda, Italia presenta un panorama demográfico caracterizado por un alto envejecimiento poblacional: la edad media es de 47,1 años, la esperanza de vida es de 83,7 años (81,7 años para los hombres y 85,7 años para las mujeres), el porcentaje de personas mayores de 65 años es de 25,1%, el de mayores de 75 años es de 14,2% y se estima que para 2030 será del 18,1%.

Desde la perspectiva de la oferta, desde 2015 se encuentra en marcha una reorganización de la red hospitalaria conforme a estándares bien definidos, que ha propiciado el cierre o la reconversión de numerosos hospitales pequeños. Asimismo, se han creado las Casas de la Comunidad (Case della Comunità), nuevas estructuras territoriales (en promedio una por cada 100.000 habitantes) destinadas a garantizar la atención integral de los pacientes crónicos mediante la integración de los Médicos de Atención Primaria y la constitución de equipos multiprofesionales; se ha reforzado la asistencia domiciliaria; se han instituido unidades de cuidados paliativos; se han creado las Centrales Operativas Territoriales (COT), encargadas de gestionar la transición de los pacientes entre los distintos ámbitos asistenciales (hospital, cuidados intermedios, domicilio); y se han establecido los Hospitales de Comunidad (Ospedali di Comunità), centros de hospitalización de baja complejidad asistencial.

Adicionalmente, gracias a la financiación del PNRR, se ha potenciado la salud digital con el desarrollo del Expediente Sanitario Electrónico (Fascicolo Sanitario Elettronico), en fase de despliegue en todas las Regiones; de una Plataforma Nacional de Telemedicina, interoperable con todas las plataformas regionales; de una Plataforma Nacional para la Gestión de Listas de Espera; y de la experimentación a escala nacional de una plataforma de Inteligencia Artificial para la atención primaria.

El objetivo primordial consiste en consolidar un Servicio Sanitario más accesible para los ciudadanos, fundado en la proximidad y en la capacidad de abordaje integral de las necesidades de la persona, integrando el componente sanitario con el ámbito social gestionado por los municipios; un modelo más proactivo, con un enfoque de medicina preventiva y proactiva, que considere el hogar como espacio de atención, aliviando la presión asistencial sobre los servicios de urgencias y los hospitales, y apostando firmemente por la prevención y la promoción de la salud.

Otra meta relevante consiste en reducir la brecha de desempeño existente en promedio entre las regiones del norte y del sur del país, tal como ha señalado también la OCDE.

En la actualidad, el Ministerio de Salud ha iniciado los trámites para la aprobación de un Plan Sanitario Nacional 2027-2029, el cual define las directrices para el trienio posterior al PNRR, con el propósito de fortalecer el servicio sanitario bajo un enfoque de Una Sola Salud (One Health), basado en la generación de valor para los ciudadanos y en una sólida gobernanza entre el Estado y las Regiones.

 

El papel de Agenas

Agenas es la Agencia Nacional para los Servicios Sanitarios (Agenzia Nazionale per i Servizi Sanitari), instituida en 1993, un organismo instrumental tutelado por el Ministerio de Salud que desempeña una función de apoyo técnico-operativo al Ministerio y a las Regiones. A lo largo de más de treinta años de actividad, ha ampliado sus competencias y funciones en torno a ejes estratégicos como:

• la evaluación del desempeño de las empresas sanitarias;
• el seguimiento de la implantación de la red hospitalaria y de la sanidad territorial;
• el apoyo a la ejecución del programa nacional de Evaluación de Tecnologías Sanitarias (Health Technology Assessment);
• el respaldo a la labor de la Comisión Nacional para la Formación Continua en Medicina.

Además, desde 2022 Agenas ha sido designada como Agencia de Salud Digital, por lo que a partir del 1 de enero de 2027 gestionará el Expediente Sanitario Electrónico y la puesta en marcha del Ecosistema de Datos Sanitarios (EDS), de acuerdo con las directrices de la Comisión Europea sobre el Espacio Europeo de Datos Sanitarios (EHDS).

Desempeña, por consiguiente, un rol de suma importancia en la gobernanza nacional del Servicio Sanitario, al proporcionar al Ministerio y a las Regiones un respaldo fundamentado principalmente en la evaluación, la generación de conocimiento y directrices, la capacitación y la administración de plataformas nacionales orientadas a respaldar la transición digital.

Descentralización y Control: un dilema permanente

Al analizar los últimos 30 años, resulta manifiesto que el Servicio Sanitario Nacional italiano busca de manera perenne un equilibrio entre un gobierno nacional capaz de garantizar la sostenibilidad del gasto sanitario y la homogeneidad de los Niveles Esenciales de Asistencia (Livelli Essenziali di Assistenza) en todo el territorio nacional, y la autonomía de las Regiones —consagrada por la reforma del Título V de la Constitución Italiana aprobada en 2001—, cuya vigencia jamás se ha puesto en entredicho.

El reto radica en disponer de un Ministerio de Salud con mayor solidez en la definición de principios, reglas, estándares y sistemas de evaluación, y de Regiones más fuertes en la organización y gestión de los servicios, asegurando elevados niveles de eficiencia en la asignación de recursos, eficacia en las prestaciones otorgadas, calidad, seguridad y pertinencia de los cuidados, así como capacidad de acogida y seguimiento de las personas.

Para fortalecer el sistema es preciso incidir en los resortes de la responsabilidad y la evaluación antes que en los del control y la sanción, con la meta de avanzar conjuntamente en la misma dirección.

La apuesta clave es preservar un Servicio Sanitario universal y accesible para todos, pero simultáneamente más eficiente, digital y cohesionado.

Para lograrlo, resulta fundamental la inversión en innovación tecnológica y organizativa, en la formación y selección de cargos directivos, en el desarrollo de capacidades digitales, en la creación de nuevos modelos de servicio transdisciplinares y multiprofesionales, así como en la valorización y el relevo generacional de los profesionales sanitarios.

La condición indispensable para que esto suceda es la existencia de una gobernanza política ajena a las injerencias en la gestión cotidiana y de un firme consenso entre el Estado y las Regiones en torno a los niveles de financiación y de desempeño exigibles para dotar al Servicio Sanitario de mayor sostenibilidad, equidad y homogeneidad en todo el territorio nacional.