Esteban Lifschitz cuestionó los sesgos de la Evaluación de Tecnologías Sanitarias y propuso tres reformas clave para exigir evidencia rigurosa y vincular el precio de las innovaciones a su nivel real de certeza científica.
En el marco del V Congreso Nacional de COSSPRA realizado en Puerto Iguazú, el Dr. Esteban Lifschitz (médico especialista en salud pública y director de posgrados en la UBA) presentó la conferencia titulada “¿Qué se puede decir sobre la Evaluación de Tecnologías Sanitarias que no se haya dicho todavía?”.
La disertación propuso una mirada crítica y reflexiva sobre cómo los sistemas sanitarios deciden financiar las innovaciones, advirtiendo sobre las distorsiones actuales de la Evaluación de Tecnologías Sanitarias (ETS) y planteando un nuevo modelo de toma de decisiones.
Lifschitz estructuró su análisis conceptual a partir de verdades incómodas que atraviesan el sector:
- La familiaridad se disfraza de evidencia (Ilusión de verdad): El sesgo cognitivo de escuchar un enunciado repetidamente termina convirtiéndolo en una certeza social antes de contar con prueba científica. Lo ilustró con el fármaco Ataluren (para distrofia muscular de Duchenne), cuya promesa terapéutica se mantuvo instalada durante 11 años pese al rechazo metodológico de múltiples agencias de ETS, hasta que la EMA revocó definitivamente su autorización en 2025.
- La agenda está condicionada por la oferta y no por las necesidades sanitarias: A nivel global, 3 de cada 4 muertes se deben a enfermedades no transmisibles; sin embargo, entre 2018 y 2025, la mitad de las nuevas drogas aprobadas por la FDA correspondieron a medicamentos huérfanos. Esto desvía atención y recursos de intervenciones masivas de alto impacto poblacional.
- La rareza se utiliza para modificar las reglas del juego: El etiquetado de “enfermedad rara” o la fragmentación de patologías (salami slicing) han servido como pretexto para flexibilizar la exigencia de evidencia, eludir la comparación clínica y justificar precios desproporcionados. En ese sentido, Lifschitz enfatizó cuatro premisas clave: la necesidad no es sinónimo de beneficio clínico; rareza no es sinónimo de beneficio clínico; la dificultad para generar evidencia no es evidencia de eficacia comprobada, y el precio no es sinónimo de valor terapéutico añadido.
- Financiar no es lo mismo que posicionar: Mientras que la ETS tradicional toma una “foto” aislada de la tecnología para decidir si entra al menú de cobertura, el posicionamiento terapéutico construye la “película de la enfermedad” para determinar en qué punto exacto del itinerario del paciente aporta un beneficio real.
El manejo de la incertidumbre
Un eje central de la conferencia fue el análisis de la incertidumbre en la toma de decisiones financieras. Se refirió así a la aceptación de evidencia débil: “El sistema acepta progresivamente mayor incertidumbre al financiar fármacos aprobados mediante vías aceleradas que utilizan desenlaces subrogados o intermedio”. Lifschitz señaló que en el ámbito oncológico se suele evaluar la sobrevida libre de progresión bajo criterios como RECIST 1.1 (donde un tumor que no crece más del 20% se considera “estable”), pero que tras 5 años en el mercado, solo el 43% de estos fármacos demuestra un beneficio real en sobrevida global o calidad de vida.
El especialista también se refirió a la transferencia del riesgo al pagador: afirmó que “el problema no es financiar una hipótesis prometedora, sino que el sistema de salud termine asumiendo todo el riesgo financiero y operativo de equivocarse desde el día cero, pagando por una promesa el costo de un beneficio completamente certificado”.
Para superar estas distorsiones y pasar de añadir burocracia a modificar la forma de decidir, el Dr. Lifschitz propuso tres transformaciones estructurales:
- Cambiar el punto de partida (Ir de la necesidad sanitaria a la solución): Invertir la ecuación actual. En lugar de partir de una tecnología disponible provista por la oferta e intentar ubicar en qué problema usarla, el proceso debe iniciar identificando la necesidad sanitaria real y la brecha terapéutica sin resolver, para recién después buscar la solución más adecuada.
- Cambiar la unidad económica (Precio Ajustado por Incertidumbre – Coeficiente CAI): Convertir la incertidumbre en una consecuencia económica explícita. Se propone determinar el precio inicial mediante una fórmula. El Coeficiente de Ajuste por Incertidumbre (CAI) toma valores entre 0 y 1, calculándose según la distancia al beneficio clínico final (biomarcador vs. sobrevida global) y la certeza de la evidencia (metodología GRADE). Si la incertidumbre es alta (CAI bajo), el precio pagado inicialmente debe ser menor; si la evidencia madura positivamente con el tiempo, el precio podrá ajustarse hacia arriba.
- Cambiar la unidad de comparación (De la tecnología aislada al itinerario terapéutico del paciente): Evaluar las innovaciones comparando su valor incremental relativo frente a las alternativas que el sistema ya financia dentro del camino completo que recorre el paciente con su enfermedad.
En definitiva, afirmó que exigir evidencia rigurosa no implica castigar al paciente con enfermedades complejas, sino protegerlo de falsas esperanzas y resguardar los recursos limitados del sistema. En palabras de Lifschitz, cuidar las cuentas no es solo una disciplina contable, sino un imperativo ético de salud pública, pues la sostenibilidad financiera es un problema sanitario, no solo económico.
