Las experiencias internacionales continuaron con la exposición sobre los modelos de salud de Uruguay y Chile, sus fortalezas y debilidades. Coordinado por el director de Ipegsa Rubén Torres, participaron el ex Ministro de Salud y Desarrollo Social e impulsor del Sistema Nacional Integrado de Salud uruguayo Daniel Olesker y Manuel Inostroza Palma, ex Superintendente de Salud del Estado chileno.
Torres reflexionó que “uno aprende de los propios errores y los éxitos de los otros, y para eso tenemos dos actores que han tenido muchos éxitos en encarar reformas de mejora”.
Y apuntó: “Argentina es uno de los pocos países de la región que no ha logrado nunca encarar una reforma del sistema de salud, con sus tres componentes: decidir cuáles son los valores del sistema y hacia cuáles vamos a propender, qué modelo de atenicòn vamos a definir, y por último, cuál será el modelo con el que vamos a financiarlo”.
Para empezar, Daniel Olesker hizo un recorrido sobre qué decisiones tomó el sistema de salud uruguayo para su reforma, cuáles son las similitudes y diferencias con la Argentina y qué se puede tomar como ejemplo.
En primer lugar, subrayó el impacto de “la matriz de protección social relativamente buena que históricamente tiene el país, que hace que haya un nivel de equidad importante” y señaló que al mismo tiempo de la reforma de salud, se hizo una reforma laboral que apuntaló esa matriz.
“Había un consenso sobre que era posible hacer una reforma de salud en todos los sectores” recordó y para lograrlo se convocó a asociaciones de usuarios, sindicatos y cooperativas.
Para dejar atrás el modelo de atención hospitalo céntrico y las crisis en el financiamiento, decidieron la construcción de un fondo único que financiara a todo la salud. “Juntamos toda la plata en una bolsa y dejamos para después discutir el modelo de atención”, dijo .
Hoy el FONASA está definido por un fondo de salud conformado por aportes de la seguridad social, que pasó a ser de los hogares porque ingresaron los hijos y cónyuges; y además el Estado aporta en una relación 75/25 %. Además, explicó Olesker, “el FONASA se construye por aporte según nivel de ingresos y se diferencia si tiene hijos o no pero no por la cantidad, y esto tiene que ver con la lógica distributiva”.
El Fondo le paga a las instituciones del sistema de salud según riesgo sanitario -como sexo, edad y determinantes sociales- y los usuarios eligen donde se atienden, en el sistema publico o en la mutual.
Otra decisión para la reforma fue mantener la tasa de aporte patronal, y luego determinar cómo pagar a los prestadores, que reciben un pago de riesgo por edad y sexo. “El financiador no asume ningún riesgo, capta los ingresos y luego paga; el riesgo lo asumen las instituciones de asistencia médica, y hasta ahora ha sido mínimo”. Además, agregó que promovieron la fusión e instituciones con pocas cápitas para minimizar aún más los riesgos.
Además hay un pago plus por cumplimiento de objetivos, que tiene que ver con, entre otros puntos, mantener a los profesionales en una misma institución para evitar el multiempleo, además de contar con indicadores de calidad.
“El cambio de sistema de atención de los usuarios no llega al 5 por ciento, hay mucha estabilidad”, señaló Olesker.
Otro tema para hacer la reforma fue la regulación de los prestadores: “hicimos un plan de prestaciones -todos sabían qué y qué no dar, aun sin estar escrito- y se puso sobre el papel el estado de situación que ya existía”, explicó el experto uruguayo. Luego se fueron agregando prestaciones a medida que se consideraron necesarias y las empresas firmaron un contrato de gestión, donde lo más importante son los tiempos de espera, “que es el conflicto del éxito, cuando la demanda supera a la oferta”.
Finalmente, explicó cómo funciona la Junta Nacional de Salud (JUNASA), el organismo responsable de la administración del Seguro Nacional de Salud, conformado por un directorio con siete miembros, con representación de usuarios, trabajadores, prestadores de salud y el Estado. Hoy el gasto en salud representa el 6.5% del PBI.
Para concluir, Olesker señaló que “el principal problema no está en la construcción del sistema, sino en su integración: es un sistema poco integrado y creo que es un resultado de diseño, como el pago es por cápita, cada uno mejora sus ingresos si capta usuarios y de este modo, también se duplica mucho el gasto”.
El sistema chileno
Manuel Inostroza Palma hizo un repaso histórico sobre los intentos de unificar, modificar y reformar el sistema, que no logró hacer hasta ahora.
Hoy, el gasto en salud representa un 9 por ciento con una distribución per cápita anual de 2700 dólares y con gasto muy alto de bolsillo que representa un 29.7 por ciento. Hoy el 84 por ciento de la población chilena se atiende con el sistema público FONASA. “La cobertura es prácticamente universal en nuestro sistema de salud”, sintetizó Inostroza Palma.
Hoy, señaló, el sistema de salud se enfrenta a desafíos sanitarios y de gestión, como el envejecimiento de la población, que representa un 18.4 por ciento; el cambio de perfil epidemiológico frente a la cuarta fase de la transición de enfermedades crónicas no transmisibles y el cáncer como primera causa de muerte en el país, así como la reemergencia de enfermedades como la tuberculosis.
Además, señaló una alta inequidad en el acceso a la salud con largas listas de espera y copagos, el avance tecnológico en salud con medicamentos de alto costo y cambios tecnológicos que desafían a los actuales modelos de gestión.
El dirigente chileno dijo además que “el sistema ISAPRE -privado- está agotado y el FONASA está capturado por el sistema público prestador y aparece como un gran articulador del sistema, con una cobertura del 85 a hospital público y un 15 a prestadores privados”.
Además, agregó, “hay un sistema de salud privado dinámico pero orientado al otorgamiento de prestaciones sin modelo de atención que controle los costos, muy dependiente hoy del sistema asegurador privado y un sistema público capturado por los gremios que impide reformas reales que afecten las causa de sus ineficiencias y condiciona sus resultados”:
Ante los problemas, “el sistema responde con más gasto, aportando un 72 por ciento más de recursos y donde más gastamos es en el sector público, con sentido de equidad”, agregó.
Sin embargo, hay una espiral de costo y de presión al financiamiento que no se detiene y existe una ineficiencia productiva en los hospitales públicos que explica el incremento de personas en lista de espera “con dos millones y medio este año y 250 mil en lista de espera quirúrgica”.
“A pesar de que ponemos más plata y más personal, hay menos satisfacción por parte de las personas, al igual que el índice de percepción de calidad sobre el sistema” resumió Inostroza Palma quien advirtió también que “no hemos logrado cambiar el marco regulatorio en el sector privado”.
