La implementación de un nuevo sistema de auditorías médicas presenciales y posteriores de facturación permitió al Instituto Provincial del Seguro de Salud (IPROSS) optimizar el uso de los recursos de la obra social. Además, posibilitó recuperar fondos por prestaciones indebidamente facturadas y reducir los costos de internación. Estos recursos hoy se destinan a fortalecer las prestaciones que reciben los afiliados.
La estrategia forma parte del proceso de transformación que lleva adelante IPROSS. Este proceso se basa en un cambio profundo del modelo de gestión sanitaria. En ese marco, la obra social provincial deja atrás de manera progresiva un esquema predominantemente capitado para avanzar hacia un sistema plenamente prestacional. Esta modalidad brinda mayores beneficios a los afiliados, aunque también exige controles mucho más complejos y permanentes sobre las prestaciones efectivamente realizadas.
En este contexto, la contratación de un servicio especializado de auditoría médica en terreno responde a una necesidad técnica y estratégica. La actual estructura de auditoría interna resulta insuficiente para cubrir el volumen y la complejidad de las prestaciones que administra IPROSS. Actualmente, la obra social cuenta con más de 165.000 afiliados distribuidos en toda la provincia. Además, registra una creciente demanda de controles presenciales en los principales centros de atención.
Los resultados obtenidos durante abril y mayo reflejan el impacto de esta decisión. Las auditorías permitieron incrementar un 70 % la cantidad de pacientes controlados. También hicieron posible realizar más de 2.298 auditorías presenciales y ampliar la cobertura a nuevas instituciones prestadoras.
Paralelamente, el promedio de días de internación descendió de 4,6 a 3,4 días. Esta reducción del 26 % representa un ahorro estimado de 765 millones de pesos mensuales. Asimismo, permite proyectar un ahorro superior a los 9.180 millones de pesos anuales.
A ello se suma el recupero de casi 97 millones de pesos durante el bimestre. El equipo auditor detectó prestaciones incorrectamente facturadas, sobrefacturaciones, diferencias de categorización, medicación no justificada y otras inconsistencias antes de concretar los pagos.
La política implementada tiene un objetivo claro: que cada peso recuperado vuelva directamente a los afiliados. Por ese motivo, los recursos obtenidos mediante una gestión más eficiente se destinan al fortalecimiento de prácticas ambulatorias. También permiten incorporar nuevas prestaciones, ampliar la cobertura de medicamentos y tratamientos de alto costo, adquirir prótesis e incorporar nuevas tecnologías sanitarias. Además, garantizan el cumplimiento en tiempo y forma de las obligaciones con los prestadores, fortaleciendo así la calidad de la atención.
Desde IPROSS remarcaron que la auditoría no constituye una herramienta de ajuste. Por el contrario, representa un mecanismo para garantizar la transparencia, controlar la correcta utilización de los recursos públicos y asegurar que el financiamiento de la obra social llegue efectivamente a quienes lo necesitan.
«La mejor manera de fortalecer una obra social es cuidar sus recursos. Cada irregularidad detectada y cada peso recuperado se transforma en más cobertura, mejores prestaciones y mejores servicios para nuestros afiliados», destacaron.
La experiencia obtenida durante el último año, tanto en centros de alta complejidad de Buenos Aires como ahora en Río Negro, demuestra los resultados del sistema de auditoría. Este mecanismo no solo financia su propio funcionamiento, sino que también genera un ahorro neto. De esta manera, fortalece la sustentabilidad de IPROSS y permite seguir ampliando derechos para sus afiliados.
