La Escuela de Gobierno del Consejo de Obras y Servicios Sociales Provinciales de la República Argentina (COSSPRA) realizó un encuentro para debatir el tema, con la participación de Rubén Torres -médico sanitarista, rector de la Universidad ISALUD-, Natalia Jorgensen -economista e investigadora de la Universidad ISALUD- y Rossana González -médica de OSEP-.
“Tenemos el lujo de tener a Natalia, Rubén y Rossana a cargo de esta presentación”, dijo Fernando Avellaneda, interventor del IPSST y presidente del COSSPRA, en la apertura de la charla. Con esta mesa, desde la Escuela se propusieron brindar una visión macro a cargo de Torres, una mirada más “dura” mediante la exposición de Jorgensen, y una experiencia concreta a través de la intervención de González, compartiendo el caso de la obra social de Mendoza (OSEP).
Evajuación de tecnologías sanitarias y Política. El arte de priorizar
Bajo este título, Rubén Torres realizó su presentación y destacó: “Una agencia es la forma más transparente de hacer la priorización”. Pero “si la evaluación no está acompañada de un conjunto de políticas, no alcanza”. Cuál sería, entonces, el por qué de las agencias de evaluación de tecnología. Torres planteó que están vinculadas a los cambios y retos en el sistema de salud.
Se puede hablar, entonces, de tres necesidades:
- soporte para políticos, gestores, administración pública, en las tomas de decisiones ante el incremento de la complejidad científica y tecnológica
- estandarizar la práctica clínica
- analizar el costo-efectividad de las intervenciones médicas para decidir la incorporación de nuevas prestaciones
Teniendo en cuenta estas necesidades, es importante evitar que “los pacientes sientan que se les niega el derecho a la ´mejor atención ́; que los profesionales piensen que su autonomía clínica está siendo excesivamente limitada; que los financiadores utilicen las ETS solo como justificación para limitar la cobertura de servicios asistenciales”, manifestó Torres. Destacó que tanto el tema de los pacientes como el de los financiadores, “han afectado mucho la discusión en Argentina”.
Frente a la pregunta para qué necesitamos evaluar tecnologías, Torres dirá que un sistema más eficiente no es simplemente una noción económica; se requiere hacer una priorización explícita. “Lo que la sociedad necesita es realizar un acuerdo social de escasez; todos buscamos excelencia, pero necesitamos que sea sustentable”, dijo y amplió: “cuidado que cuando dejamos ingresar ciertas tecnologías, estamos dejando entrar una prestación para cierto sector y dejamos afuera prestaciones básicas para otros sectores”.
Se requiere de una solidaridad social que permita “calidad y transparencia en la administración pública, con datos auditables; confianza en la gestión; combatir y condenar enérgicamente a la corrupción sistémica”, profundizó. Nadie puede pagar por todas las intervenciones asociadas con algún beneficio para la salud de la población en su conjunto, “todo para todos y gratis es una de las tantas mentiras colectivas sostenidas políticamente”, dijo Torres.
¿Cuál sería, entonces, el fin de una agencia de evaluación de tecnologías sanitarias? Para el especialista el siguiente: garantizar la llegada a todo miembro de la sociedad, independientemente de la condición socioeconómica; asignación equitativa de recursos; auxiliar de la justicia; disminuir la información asimétrica; disminuir VMP y alineación de guías PNGC; definir un mecanismo transparente de incorporación y salida del PMO; establecer subpoblaciones e indicaciones costo efectivas para su cobertura; medir el impacto presupuestario para garantizar financiamiento y accesibilidad; recolectar evidencia del mundo real que revalide datos productores; y establecer parámetros nacionales de CE.
La evaluación de tecnologías como herramienta para colaborar en la sostenibilidad del sistema de salud
Natalia Jorgensen describió la situación actual y la deseada en materia de cobertura en salud en Argentina y sostuvo: “Tenemos el cubo ideal de la cobertura universal de salud (CUS) que plantea la OMS/OPS en cuanto a la cobertura poblacional, los bienes, servicios y prestaciones que se decide cubrir; respecto al costo financiero que tiene cubierto. En ese cubo de la CUS aparece como deseable un 100% de la población cubierta, que el gasto de bolsillo sea el mínimo posible y que se prioricen los servicios que esa población accede en función de su necesidad, protocolizados e identificadas aquellas poblaciones que más se benefician con esos bienes y servicios”.
“Pero ¿qué tenemos hoy en Argentina?”, se preguntó. Su respuesta abarcó a los grupos poblacionales con distintos tamaños que acceden a diferentes prestaciones y distinta cobertura financiera; lo que genera heterogeneidad en la cobertura poblacional, financiera y prestacional. Mientras que hacia adentro de cada uno de los subsectores también se dan diferenciaciones entre los que acceden y los que no.
Aparece, así el dilema: hacer efectivo el derecho a la salud versus los recursos disponibles. Por un lado, explica Jorgensen, “tenemos las decisiones a nivel poblacional, de eficiencia, de equidad, de protección financiera. Y por otro, no desatender lo humano y las decisiones individuales. Ahí está el trabajo que es necesario realizar. La evaluación económica de tecnologías sanitarias nos da un poquito de luz hacia dónde vamos en este camino”.
La investigadora se preguntó: ¿qué sucede cuando tenemos un presupuesto fijo y nuevas prestaciones para incorporar? Si se toma la decisión de sumar nuevas prestaciones, algo se dejará de cubrir porque los recursos son fijos. “Si incorporamos a las coberturas tecnologías que aportan más valor que las que ya tenemos, la salud poblacional va a aumentar. Caso contrario, definitivamente, el costo de oportunidad va a ser importante. El objetivo de aumentar la esperanza de vida, mejorar la calidad de vida, en términos agregados va a disminuir”, dijo la economista.
En este contexto aparece la priorización explícita como un sistema interrelacionado de procesos que se apoya en los técnicos y la tiene una decisión final que es política. Sobre este proceso, dijo: “Debe ser un proceso participativo, transparente, replicable, legítimo. Cuando decimos que sí a una cobertura, explícitamente estamos diciendo sí, implícitamente decimos que no a otras. Eso requiere un proceso legítimo”.
La CONETEC, comentó Jorgensen, está trabajando en este sentido. Hay tres elementos constitutivos: “evaluar las tecnologías sanitarias y qué marco de valor le damos; definir con qué métodos; y, por último, el proceso, la institucionalización de actores, micro procesos que hay que dar”.
Un caso de éxito: la experiencia de OSEP
Rossana González, directora de Gestión de Medicamentos de la obra social provincial mendocina, compartió la experiencia de OSEP: “Todas las obras sociales enfrentamos el desafío de la sustentabilidad del sistema, nosotros elegimos un modelo que, aunque al principio lo llevamos a la práctica con algunos errores, logramos que funcione muy bien”.
OSEP creó la Comisión de Evaluación de tecnología sanitaria con las siguientes características: interdisciplinar (equipo de médicos, farmacéuticos, ingenieros y economistas); protocolizada e independiente. “Para profesionalizarlos, todos los participantes realizamos un posgrado en el IECs”, manifestó González.
En un principio, para solicitar un producto debían llenar un formulario autoejecutable. “Definimos que con este formato no alcanzaba, porque no podían opinar sobre costo/beneficio”, dijo, “por eso pusimos un punto más: una entrevista personal; nos encontramos con gente que se daba cuenta en ese momento de los baches de información que tenían como médicos”.
A su vez, desde la Comisión se decidió realizar análisis económicos de todos los pedidos y “todos nos capacitamos para esto”. Cuando efectivamente se llega a la cobertura y para llevarla a la práctica, se desarrolló un protocolo. “Esta guía se llevó a cabo de manera ordenada, utilizada como una herramienta para que todos los afiliados tuvieran equidad en la cobertura”, explicó González.
Y amplió: “Todo lo tomamos como herramientas de gestión. Cuando el protocolo se puso en vigencia y se podía cargar estas indicaciones de utilización, nos sirvió para saber qué y a quién le autorizamos. El protocolo nos sirve para saber si se ajusta al diagnóstico del paciente y nos permite analizar otras medicaciones que consume esta persona”.
Así, esta herramienta permite a la obra social contar con datos epidemiológicos y realizar un seguimiento clínico de los afiliados: manual de procedimiento, planes agrupados por patología, moléculas agrupadas por efecto terapéutico y topes de dosis. Lo que, en definitiva, aporta a la equidad del sistema. González remarcó: “hemos decidido trabajar con los prescriptores por el desequilibrio brutal que nos generan las sentencias absurdas”, haciendo referencia a la judicialización de la salud.
Al cierre de la jornada, Fernando Avellaneda agradeció la participación de los expositores. “Hoy las obras sociales están en avanzada en este sentido y no todas han tenido la visión de formar a la gente para que se dedique a poder realizar una evaluación de tecnología”, dijo el referente. “Desde COSSPRA tenemos la responsabilidad política de pronunciarnos sobre los aspectos que debemos profundizar, como volver al listado del NO, por ejemplo”, subrayó el referente nacional.
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