El nuevo escenario económico impulsa una reconfiguración del sistema de salud argentino, con mayor protagonismo de las provincias y un modelo dual en construcción. Ventajas, riesgos y condiciones necesarias para avanzar hacia una organización más eficiente, con reglas claras y menor fragmentación.
Por: Carlos Vassallo Sella. Director del Instituto de Economía del Bienestar – www.ideblatam.org
Estamos asistiendo a un momento innovador en el contexto macroeconómico argentino que nunca antes habíamos vivido. Esto tendrá una influencia clave sobre diferentes aspectos de la vida económica, política y social. Nos obliga a pensar las cosas nuevamente como si fueran preguntas puestas en un escenario nuevo que nunca hemos vivido.
Creo que seguimos utilizando categorías y enfoques atados a un contexto que esperamos de manera positiva se haya ido. El país de la inflación, del déficit fiscal, del atropello a la propiedad privada, de la falta de competencia y del comportamiento a espaldas del contribuyente.
Sin dudas esto abrió un proceso de rediscusión sobre el rol del estado. Qué áreas seguirán teniéndolo como protagonistas y de cuáles se retira o minimiza su influencia. Que van hacer las diferentes expresiones del Estado (Nación, provincias y municipios) para cuidar, mantener y recuperar la salud de los habitantes.
El estado nacional fue perdiendo influencia con el tiempo y las transferencias de hospitales y servicios a las provincias en materia de gobernanza de salud y a pesar de los ingentes esfuerzos por resucitar el Ministerio de Salud de Carrillo, en contraposición a reconfigurar un nuevo mecanismo de coordinación que sirviera a la construcción de un sistema federal, en un país con grandes distancias, complejo e inequitativo. La tendencia a la centralización capea muy rápidamente en las mentes ministeriales. A nadie le gusta perder influencia, poder y presupuesto.
No imagino a ningún político de los que conocemos atreviéndose avanzar en la dirección que lo está haciendo el gobierno Milei en materia de salud. Transfiriendo responsabilidades a las provincias por un lado e intentando determinar ciertas reglas de juego para que compitan las obras sociales nacionales y la medicina prepaga formando parte ahora las dos de un solo mercado de seguros de salud con lógica privada. Ambas líneas con desprolijidades y errores subsanables, pero marcando una clara dirección.
Pareciera que estamos yendo desde un sistema de salud multifragmentado a un sistema que estará también fragmentado y segmentado pero en dos sectores muy definidos:
1) un mercado de seguros de salud donde se asista a la población con capacidad de pago y/o empleo por un lado y
2) un sistema todavía indefinido porque depende las decisiones de los gobernadores con un fuerte protagonismo provincial donde podrían surgir diferentes esquemas de organización de los servicios de salud. Me atrevo a decir que algunos podrían explorar la senda de conformar aseguradoras públicas únicas que se encarguen de la cobertura de la mayoría de la población que vive en las provincias (beneficiarios de las obras sociales provinciales, habitantes de la provincia que se quedan sin su obra social nacional, monotributistas, y población con cobertura pública exclusiva) El futuro del PAMI dirá dónde puede ir esa población, intuyo que es más probable que sean transferidos a las provincias antes que considerar una libre elección donde puedan elegir una obra social nacional o prepaga. La cápita individual obviamente no sería relevante y lo más conveniente es una negociación conjunta de una población como sabemos añosa, y con los problemas de salud que acarrea ese momento de la vida.
El tema que nos convoca es si las provincias estarían en condiciones de asumir esas poblaciones con los recursos y organizaciones actuales. Y esto vamos a intentar hacer en las próximas líneas: establecer algunas ventajas y desventajas, fortalezas y debilidades para encarar esta responsabilidad provincial de asumir la función salud para la mayoría de los habitantes que residen en la provincia y que le exigirán a los gobiernos provinciales cada vez más.
Entre los aspectos positivos de un sistema que contaría potencialmente con dos tipos de seguros: uno monopólico y de naturaleza pública y otro un mercado nacional donde compiten seguros privados (obras sociales y prepagas) son los siguientes:
- Mayor claridad estructural y gobernanza. Hoy el sistema argentino es caótico: obras sociales nacionales, provinciales, PAMI, prepagas, programas nacionales, hospitales públicos, etc.Consolidar dos grandes aseguradores (uno de mercado y uno público) permitiría simplificar la arquitectura del sistema, definir reglas claras y reducir conflictos de competencia.
- Capacidad de negociación y regulación del asegurador público. Si el asegurador público concentra la cobertura del 70–80% de la población de la provincia (como ocurre con el FONASA chileno o en el Servei Catalán de la Salud), gana masa crítica para negociar precios, condiciones y estándares con prestadores privados, incluyendo hospitales, clínicas y laboratorios farmacéuticos. Esto podría conducir a una reducción efectiva de costos de transacción, menos dispersión tarifaria, mejor control de calidad y más transparencia.
- Reducción de desigualdades y segmentación. La fragmentación actual reproduce desigualdades brutales entre jurisdicciones, sectores ocupacionales y niveles de ingreso. Un asegurador público nacional o provincial fuerte podría igualar condiciones básicas de acceso, reduciendo las brechas entre obras sociales pobres, el sector público y otras formas de cobertura precaria.
- Mayor capacidad de planificación y control del gasto. Un asegurador público de gran escala tendría mejor capacidad para planificar compras, evaluar tecnologías, controlar el gasto y gestionar riesgos sanitarios. Esto es clave en un país con enormes restricciones fiscales y baja eficiencia del gasto público.
Una vez que se explicitaron los beneficios vayamos ahora hacia lo más difícil, que son los riesgos y las condiciones necesarias para que un sistema como el descripto tenga viabilidad y pueda funcionar correctamente.
- Debe haber una autoridad sanitaria fuerte y profesionalizada, que pueda regular el mercado de aseguradores privados y una aseguradora pública que pueda organizar las compras y regular el comportamiento en cada provincia para evitar asimetrías extremas.
- Se necesita transparencia y rendición de cuentas en el asegurador público, para que no se convierta en un espacio de captura política o sindical de la caja.
- Es esencial una transición ordenada, con acuerdos federales si se incluye o transforma a las obras sociales provinciales.
- La coexistencia con un mercado de seguros debe garantizar reglas claras de competencia, solidaridad y regulación, para evitar segmentación de riesgos (que el sector privado capte solo sanos y ricos).
Este camino a recorrer es políticamente complejo, sin embargo es estratégicamente racional en el sentido que es importante tener un sendero a recorrer en los próximos años, una dirección y un plan y no se puede esperar que las fuerzas del mercado determinen lo que va a suceder.
