Home Perspectiva Uso racional de medicamentos y equidad en su asignación: SEMPRE, un caso...

Desde 2005, la obra social de La Pampa puso en vigencia el “Programa Asistencia Farmacéutica Ambulatoria”, con el objeto de asegurar acceso oportuno, con alta cobertura a medicamentos útiles, seguros y necesarios, con equidad distributiva y de financiación para sus 91.000 afiliados.

Este programa promueve el uso racional de medicamentos como objetivo y la equidad en la asignación de recursos. Así, los tratamientos farmacológicos y no farmacológicos que reciben cobertura son analizados, no solo desde su eficacia clínica, seguridad, conveniencia y costo, sino desde el lugar que ocupan en la terapéutica de los distintos problemas de salud a los que están destinados, con revisión periódica de la evidencia que los sustenta.
Los elementos estratégicos adoptados para construir el programa se basan en la aplicación de los siguientes conceptos sanitarios y acciones:
• Financiación Selectiva de Medicamentos, siguiendo los conceptos de selección de medicamentos convencionales, arriba señalados.
• Acceso a medicamentos de alto valor terapéutico, destinados a la prevalencia de problemas de salud y la carga de morbilidad de la población.
• Alta cobertura con intervención del afiliado para decidir el costo final a su cargo, para las opciones donde copaga y comprender las opciones de cobertura obtenidas en los planes especiales donde no tiene una erogación.
• Desinversion en medicamentos de dudoso o inaceptable valor terapéutico mediante la identificación de especialidades medicinales y suplementos dietarios que carecen de utilidad terapéutica, por la falta de evidencia de sus beneficios clínicos y/o la inaceptable o controversial relación beneficio/riesgo que presentan.
Con la finalidad de poder instituir el programa y evaluar resultados, SEMPRE desarrolló diferentes herramientas de gestión.
Gestión de la demanda
Se trata de la identificación de necesidades sanitarias reales, su prevalencia e impacto. El reconocimiento de problemas de salud de cada afiliado y los mecanismo de acceso a la prestación.
• Empadronamiento de patologías crónicas
• Emisión de receta personalizada para 12 meses
• Sin sugerencia de marca comercial
• Problema de salud por medicamento prescripto
• Pauta terapéutica completa
• Auditoria previa para medicamentos de uso normatizado
• Auditoria previa para medicamentos de alto costo
• Régimenes de cobertura 100% (planes especiales)
• Grabación de receta a cargo del prestador farmacéutico
• Proceso en desarrollo de validación en tiempo real
• Fiscalización de la prestación
• Evaluación socioeconómica para mayores coberturas
Gestión de la oferta
SEMPRE se enfocó en el acceso oportuno, con alta cobertura, con el afiliado participando en la elección de marca; define la cobertura final a su cargo para medicamentos de uso eventual y los destinados a patologías crónicas. Asimismo, el acceso integral a materiales descartables, elementos para la administración de fármacos y monitoreo de los tratamientos, y dispositivos de uso médico, según corresponda.
Otro aspecto, es la identificación de medicamentos sin cobertura, que son puestos en conocimiento de médicos prestadores y afiliados, para evitar su prescripción y/o la gestión de solicitudes de cobertura por vía de excepción.
• Formulario terapéutico SEMPRE (FTS 2019)
Lista positiva según criterios OMS y Formulario Terapéutico Nacional con 350 monofármacos y asociaciones útiles, con un alcance de 8500 especialidades medicinales (marcas y presentaciones).
• Cobertura por monto fijo (MF) a cargo SEMPRE
Cobertura del 50% del precio de referencia para medicamento de uso eventual
Cobertura del 70% del precio de referencia para medicamentos de uso crónico
Cobertura 100% para regímenes especiales (PE)
Beneficios para el afiliado que puede aumentar la cobertura por elección de mejores opciones en precio
Beneficios para SEMPRE que puede anclar el costo a su cargo durante periodos prolongados de tiempo y presupuestar estimando con certeza los recursos necesarios para la prestación.
Exige monitoreo de los precios de mercado y reformulación del monto fijo ante caídas de cobertura promedio significativas, para los afiliados.
• Inclusión de todas las marcas por medicamento
Con corrección de las distorsiones de precio y presentación
• Publicación del precio entre opciones
Para transparentar mercado
• Identificación del monto a cargo de SEMPRE
Para permitir que el afiliado y/o su representante elija el costo a su cargo
• Prescripción por nombre genérico
La sugerencia de marca NO esta prevista en el recetario.
Cumplimiento 100% (condición de pago de recetas).
La eventual sugerencia de una marca no impide la elección de otra.
• Listado negativo
Identificación por nombre genérico y marcas comerciales disponibles de los medicamentos sin cobertura.
El Listado Negativo 2019 incluye 1440 especialidades, entre las que aparecen: coleréticos, colagogos, polivitamínicos, vasodilatadores, asociaciones medicamentosas irracionales, hipolipemiantes y “antiartrosicos” en combinación, nootropicos y vasodilatadores cerebrales, por citar algunos grupos.
Este listado integra el cuerpo normativo, que instituye el programa y define las normas de la prestación farmacéutica.
Está en conocimiento de médicos prestadores y afiliados y regula el desempeño de la auditoria médica y farmacéutica con respecto a eventuales requerimientos de cobertura.
Evita la asignación de recursos presupuestarios, permitiendo asignarlos a la cobertura debidamente establecida con los criterios enunciados.
Auditoría de resultados
• Informe de resultado prestacional
• Costo por plan de cobertura
• Costo por patología
• Costo por tratamiento
• Costo por afiliado
• Costo por médico y odontólogo
• Costo por farmacia
• Evolución de la cobertura
• Estimaciones presupuestarias de impacto
• Reasignación de recursos
El programa esta monitoreado y gestionado por la Gerencia General y la Gerencia de Prestaciones con profesionales farmacéuticos y personal administrativo capacitado y entrenado al efecto, con asistencia científica y técnica permanente de asesores externos.

Dejar comentario