Home Perspectiva Fundamentos jurídicos para la creación de Super Intendencias Provinciales de Salud

En el mundo académico, gran parte de la doctrina sanitarista suele coincidir en que el sistema sanitario argentino padece de una fuerte fragmentación, la cual conspira contra la efectividad del propio sistema y el uso eficiente de sus recursos.

Concretamente, la aludida fragmentación tiene dos causas principales. Una es la compleja distribución de competencias entre las Provincias y el Estado Federal, que surge de la Constitución Nacional a fin de regular lo atinente al Derecho a la Salud y al Sistema de la Seguridad Social. La otra, es la llamada fragmentación institucional.

Sobre el primer aspecto se observa que el Estado Nacional invoca, a fin de ejercer el poder de policía en materia sanitaria y de la seguridad social, su rol de garante en materia de derechos humanos.

Pero, ¿cómo se ejerce ese rol con una forma de gobierno federal, como la adoptada por Argentina? Porque en este punto hay que hacer foco en la transversalidad de los derechos humanos; es decir, abarcan distintas temáticas, y son inherentes a la condición humana, sin diferenciar por cuestiones de nacionalidad, raza, religión o cualquier otra que implique discriminación en el acceso al goce de estos derechos, incluyendo el lugar de residencia.

Argentina, al incorporar los Tratados de Derechos Humanos al bloque constitucional (cfr. Art. 75 inc. 22 de la Constitución Nacional), se comprometió a garantizar estos derechos a todos los habitantes de su territorio, sin hacer diferencias por jurisdicción. Esto se ve claramente en el caso de denuncias ante los tribunales internacionales, con fundamento en el incumplimiento de la garantía de algún derecho consagrado en los tratados internacionales de derechos humanos que integran nuestro bloque constitucional. Por esto, toda denuncia se dirige siempre contra el Estado nacional, sin importar si la responsabilidad del incumplimiento se debe a la conducta de una provincia. Lo mismo sucede con la condena.

Al respecto, en los tribunales locales sucede lo mismo. Se ve con absoluta claridad en las acciones de amparos, por cuyo conducto un habitante de cualquier provincia que inicie uno, a fin de acceder a una prestación de salud que le fuera denegada, el Estado Nacional siempre será demandado en forma subsidiaria. Esto quiere decir que, si ese amparo se inició contra una obra social, empresa de medicina prepaga o un estado provincial, y alguno de estos demandados no responde deberá hacerlo la Nación, justamente, por su rol de garante.

En segundo lugar, en cuanto a la seguridad social, invoca el art. 75 inc. 12 de la Constitución Nacional, el cual habilita al Congreso Nacional a dictar un código en la materia. Con fundamento en dicho artículo regula, por ejemplo, la actuación de los agentes nacionales del seguro. Históricamente también ha invocado la llamada “Cláusula de Progreso” (consagrada en el art.75 inc. 18), a fin de legislar sobre cuestiones de fondo atinentes al Derecho a la Salud.

Por otro lado, concurrentemente, al ser la salud una materia no delegada por las provincias al Estado Nacional (conf. Art. 121 de la Carta Magna), éstas también cuentan con la habilitación normativa constitucional a fin de legislar en la materia, además de la competencia para regular de manera integral la actuación de sus propios efectores y financiadores de alcance provincial, concretamente, las obras sociales provinciales (creadas por conducto del art. 125 de la Constitución Nacional) y las dependencias públicas a cargo de los ministerios provinciales.

En cuanto a la llamada “fragmentación institucional”, la misma se configura y constituye por la existencia de los siguientes tres sub-sistemas (clasificados según la naturaleza jurídica de las entidades que prestan el servicio de salud o lo financian): Sub-sistema Público (cuyos actores son el propio Estado Federal, las provincias y los municipios, en sus respectivos ámbitos de actuación), el Sub-sistema de la Seguridad Social (integrado por los aludidos agentes nacionales del seguro, es decir, las obras sociales nacionales, el PAMI, las obras sociales universitarias y otras) y el Sub-Sistema Privado al cual lo constituyen las llamadas empresas pre-pagas.

Las referidas particularidades generan diferencias sustanciales entre los diversos sub-sistemas: distintos regímenes jurídicos, distintos métodos de financiación, distintos organismos de contralor y superintendencia; y, en consecuencia, diversas obligaciones a brindar respecto a prestaciones y prácticas a cubrir y/o efectuar a sus beneficiaros y/o ciudadanos. Por ejemplo, al aludido Sub-Sistema Privado y Sub-Sistema de la Seguridad Social lo regula, fiscaliza y ejerce su superintendencia el Gobierno Nacional. Por otro lado, a las obras sociales provinciales, las crean, legislan, regulan y controlan los gobiernos provinciales. Los actores de ambos subsistemas conviven en un mismo territorio y esto genera desigualdad de trato y derechos entre los residentes provinciales.

Además, es menester destacar la poca claridad respecto al alcance de las potestades concurrentes entre las Provincias y la Nación. Un caso paradigmático es lo ocurrido en ocasión de la sanción de la Ley 24.901, la cual establece un sistema de prestaciones básicas a favor de personas con discapacidad. Dicha norma obliga, según su art. 2, a las obras sociales enunciadas en el artículo 1º de la ley 23.660 y, lógicamente, a los efectores dependientes del Gobierno Federal.

Ahora bien, dicha normativa ¿obliga a los Estados provinciales? ¿El Estado federal establece contenidos mínimos en su carácter de garante del cumplimiento de los tratados internacionales con jerarquía constitucional? Ésta parece ser la intención del legislador, ya que no invitó a la adhesión en ninguno de los artículos de la norma. Sin embargo, veinte provincias adhirieron a la ley, a pesar de la falta de invitación, entendiendo que se necesitaba de tal adhesión a fin de que rija en el territorio provincial. Es evidente el grado de confusión, explicado por el Observatorio de Derechos Humanos del Senado de la Nación en su publicación Nº 1/15.

Considerando todo lo expuesto y partiendo de la premisa -hoy incuestionada- de que el Sistema Sanitario argentino padece la fragmentación referida, es menester plantearse nuevamente el alcance de las potestades concurrentes entre las Provincias y la Nación. Concretamente preguntarse: ¿no es contrario al Principio Constitucional de Igualdad (art. 16 de la CN) que los residentes de una provincia gocen de distintas coberturas y/o prestaciones según a cuál sub-sector pertenezcan?

En un país tan extenso, ¿es conveniente que la policía administrativa y la superintendencia del sistema de salud sean de carácter nacional? ¿No sería conveniente y, a su vez, respetuoso de la distribución constitucional de competencias que la protección mínima común a garantizarse por los tres sub-regímenes sea dispuesta por el Gobierno Federal y la regulación a partir de ese presupuesto mínimo- y la policía administrativa en la materia sean competencias provinciales?

A fin de graficar la distribución de competencias concurrentes con el objetivo de que sean comunes a los tres sub-sistemas, pienso que el mínimo de prestaciones, obligaciones y derechos debe ser dispuesto por el Gobierno Federal en su rol de rector del sistema y garante del cumplimiento de los tratados internacionales con jerarquía constitucional (cfr. Art. 75 inc. 22 de la Carta Magna).

Luego, la regulación y superintendencia del sistema, a partir de ese piso mínimo obligatorio, debe ser competencia de las provincias y llevado a cabo según las especificidades derivadas del lugar geográfico, clima, aspectos sociológicos, presupuestarios y necesidades coyunturales de cada una.

Por ejemplo, en un programa de atención al mal de Chagas puede ser una mayor obligación en una provincia en donde su población se encuentre expuesta, que en otra donde la problemática no detente la misma envergadura. Esas provincias necesitaran un programa integral, que nuclee a todos los sub-sistemas, a fin de combatir la referida problemática. La herramienta adecuada es la posibilidad de regular y ejercer la policía administrativa en materia de salud y seguridad social.

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